Лекар, който преглежда мозъчни сканирания за възможно заболяване или увреждане.
Гети
В резултатите, публикувани днес, изследователският биологичен продукт на Roche за болестта на Алцхаймер, gantenerumab, не намалява когнитивния спад до статистически значима степен в сравнение с плацебо. Измерените когнитивни функции са запомняне, решаване на проблеми, ориентация и лични грижи при пациенти, страдащи от ранен стадий на Алцхаймер. Също така нивото на отстраняване на бета-амилоидната плака е по-ниско от очакваното.
Провалът на Gantenerumab във фаза 3 означава, че леканемабът на Eisai и Biogen се очертава като предварителен фаворит в класа антитела от биологични продукти, насочени към бета-амилоидната плака при пациенти с болестта на Алцхаймер.
Както каза д-р Хауърд Филит, съосновател и главен научен директор във Фондацията за откриване на лекарства за Алцхаймер: „Ако сте виждали една антиамилоидна терапия, значи сте виждали една антиамилоидна терапия.“ Този клас моноклонални антитела проявява огромно количество вариации.
Наистина, данните за gantenerumab идват след положителните резултати от най-високата линия, докладвани само преди шест седмици от Eisai и Biogen по отношение на тяхното изчистващо амилоида лекарство леканемаб; още едно доказателство, че не всички лекарства или биологични продукти, които имат една и съща цел, са идентични. Предвидено е Eisai и Biogen да представят цялостен анализ на данните за леканемаб по-късно този месец на конференцията за клинични изпитания за болестта на Алцхаймер.
За да завършим сегашния набор от моноклонални антитела, насочени към амилоид в късен стадий, има донанемаб, който очевидно е много добър за намаляване на амилоидната плака. Той също така насочва и намалява неврофибриларните тау отлагания. Но ключовият въпрос е дали това има значение. С други думи, намаляването на натрупването на плака и тау, причинено от донанемаб, води ли до статистически значимо и клинично значимо намаляване на когнитивното увреждане в сравнение с плацебо? Освен това, как се сравнява донанемаб с други биологични продукти по отношение на проблемите на безопасността, като честота на подуване на мозъка и кървене? Ще знаем повече, когато в средата на 2023 г. бъдат публикувани нови данни от клинични изпитвания за донанемаб.
Засега изглежда все по-вероятно леканемаб да бъде доминиращият играч сред тези моноклонални антитела. Надеждата за спонсорите на продукта е, че представените през ноември данни от голямото изпитване Фаза 3 в крайна сметка ще убедят Администрацията по храните и лекарствата (FDA) да даде одобрение за пълно редовно одобрение в даден момент през следващата година.*
Ако бъде одобрен, в известен смисъл леканемаб ще има първокласно предимство, въпреки че няма да е продукт първи в класа (Адухелм или адуканумаб беше). Предполага се, че ще има поне скромно търсене на продукта. В края на краищата има много незадоволени нужди в пространството на болестта на Алцхаймер, тъй като в момента не съществуват агенти, модифициращи заболяването, освен умиращия Aduhelm.
Но от гледна точка на потенциала за комерсиализация на леканемаб и оттам доколко търсенето от страна на пациентите може да бъде реално реализирано, все още ще има няколко големи пречки за покриване, които трябва да бъдат преодолени. Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS) представляват най-голямата потенциална бариера пред широкия достъп на пациентите, като се има предвид, че поне 85% от отговарящите на условията пациенти са бенефициенти на Medicare.
Съгласно протоколите за покритие с разработка на доказателства (CED), разпространени като част от национално определяне на покритието през април тази година, всички насочени към амилоид моноклонални антитела, одобрени по програмата за ускорено одобрение, включително леканемаб, подлежат на задължително рандомизирано контролирано клинично изпитване.
Освен това CMS заключи, че такива моноклонални антитела, ако получат редовно одобрение от FDA, трябва недвусмислено да демонстрират когнитивни или функционални ползи, които да бъдат възстановени извън рандомизирани проучвания. Въпросът е дали леканемаб отговаря на донякъде двусмисления праг на CMS, наложен за отделните биологични продукти, а именно „спазва ли антиамилоидното моноклонално антитяло [lecanemab] смислено подобряване на здравните резултати (т.е. забавяне на упадъка на познанието и функцията) за пациентите в широката обществена практика?“
Тук клиничната значимост подлежи на тълкуване. Според данните, публикувани миналия месец, пациентите, които са получавали леканемаб, намаляват с 27% (или 0,45 точки) по-бавно при оценката на сумата от кутии за оценка на клиничната деменция (CDR-SB), отколкото пациентите, на които е дадено плацебо. Невролозите имат много различни мнения за това какво означава 0,45. Въпреки това със сигурност има подкрепа за идеята, че малко статистически значимо подобрение е по-добро от нищо и ще има клинично значение за някои пациенти.
И без налични реални алтернативи за лечение, резултатът от 0,45 – ако издържи при по-нататъшно изследване – по всяка вероятност ще отговаря на разумния и необходим стандарт на CMS. Съгласно разумния и необходим стандарт, CMS е длъжен да възстанови само тези артикули, технологии и медицински услуги, които агенцията счита за безопасни и ефективни; не е експериментален; и подходящ за пациенти на Medicare.
Следователно, в случай на редовно одобрение на леканемаб от FDA, е много вероятно CMS да отмени изискването за рандомизирано изпитване, премахвайки най-тежкото ограничение за покритие на Medicare. Въпреки това може и вероятно ще изисква създаването на регистър на пациентите като начин за систематично събиране на постмаркетингови доказателства относно безопасността и ефективността на леканемаб в реалния свят.
Освен това се очаква, че CMS налага ограничения, които следват етикета, който FDA вероятно ще прикрепи към потенциалното одобрение на леканемаб. Например продуктът ще бъде възстановен само при ранен стадий и леки случаи на болестта на Алцхаймер. Освен това е почти сигурно, че диагностично доказателство за натрупване на бета амилоид – например под формата на PET-скенер или анализ на гръбначно-мозъчната течност – ще се изисква преди разрешаване на възстановяването. И накрая, може да се предположи, че определени пациенти, предразположени към мозъчни кръвоизливи, биха били противопоказани.
И така, докато леканемаб изглежда е печелившият кандидат досега сред насочените към амилоид антитела, предстоят няколко ключови предизвикателства за достъп до пазара за лекарството за болестта на Алцхаймер, ако получи одобрение от FDA през 2023 г.
